Blog #2 ENP 7505 Principes et enjeux Marie-Andrée Guillemette

Accessibilité aux soins de santé primaires dans le réseau de la santé du Québec.

Qui n’ont jamais eu besoin d’aller consulter pour un mal d’oreille, un mal de gorge, un brûlement à la miction ou autres petits désagréments de santé? Combien parmi vous avez-vous eu à vous heurter à faire plusieurs cliniques sans rendez-vous n’ayant pas de place pour vous voir, ou bien d’avoir à attendre des dix, quinze ou vingt heures pour avoir accès à un professionnel de la santé (médecin) pour avoir votre diagnostic et votre prescription? Combien parmi vous avez recouru finalement à des services privés onéreux pour avoir cet accès dans un plus court laps de temps d’attente afin de minimiser votre temps d’absence au travail?
Voici quelques données importantes à connaître sur nos services médicaux reçus au Québec.
Comparativement à la plupart des provinces canadiennes, le Québec s’est doté d’un nombre important et rapidement croissant de médecins de famille par rapport à sa population. Et pourtant, tant les médecins de famille que la population générale du Québec indiquent que les Québécois ne jouissent pas d’un bon accès aux services de santé. Le présent Commentaire se penche sur ce paradoxe, en examinant ce qui a retardé les anciennes réformes des soins primaires et ce qui peut être fait pour remédier à la situation.
Le paradoxe : le Québec compte plus de médecins par tête que la plupart des provinces.
En 2012, le Québec comptait 115 médecins de famille par 100 000 habitants, par rapport à 100 en Ontario et 109 pour l’ensemble du Canada. Toutefois, environ 15 % des patients québécois interrogés n’ont pas de médecin de famille, par rapport à environ 4 % des Ontariens. De plus, selon 68 % des Québécois, il est « plutôt difficile » ou « très difficile » d’accéder aux soins après les heures normales (comparativement à 58 % des Ontariens). Pourquoi?
Au Québec, les médecins ont tendance à passer moins de temps au travail que leurs homologues ontariens. En fait, le Québec représente un cas exceptionnel dans la plupart des pays développés, car il s’agit de l’endroit où la semaine de travail du médecin est la plus courte, à savoir 34,9 heures par rapport à 43 en Ontario. Les médecins plus jeunes (âgés de moins de 45 ans) travaillent encore moins, avec 32,7 heures par semaine. Le Québec compte également moins de patients inscrits par médecin, soit 1 081 en moyenne par rapport à 1 539 en Ontario. Ces chiffres sont encore plus bas pour les médecins plus jeunes.
Au cours de la dernière décennie, le Québec a tenté, avec un succès très mitigé, d’améliorer l’accès aux soins primaires, avec la création d’équipes de médecine familiale. Le nombre de patients inscrits est considérablement inférieur aux attentes.
Il faudra un effort en matière de réforme des soins primaires, associé à des mesures d’incitation financière plus attrayantes et à un engagement plus fort de la part des gouvernements et des fournisseurs de soins. Si l’on finançait ces équipes par un système de capitation mixte qui encourage la mobilité des patients, l’inscription auprès d’un médecin de famille et la responsabilité des médecins d’atteindre les objectifs en matière d’accès, cela faciliterait grandement la recherche d’un meilleur accès pour les patients. Ce modèle permettrait aux fournisseurs de soins primaires un meilleur contrôle sur les budgets pour leur permettre d’acheter certains services de base au nom de leurs patients. L’adoption de ce modèle par les médecins et leur volonté de fournir davantage de soins primaires en milieu communautaire plutôt qu’en milieu hospitalier représentent des ingrédients clés d’une transition réussie.
Le modèle d’accessibilité doit aussi faire face à une réorganisation.
Il y a déjà quelques années, des cliniques de santé communautaires, appelées Centres locaux des services communautaires (CLSC), ont initialement été mises sur pied avec une rémunération salariale établie à un niveau qui constituait une prime par rapport à la rémunération à l’acte. Au Québec, 15,7 % des médecins de soins primaires travaillent dans des cliniques communautaires, comparativement à 9,2 % dans l’ensemble du Canada (CSBE).
Tant dans les hôpitaux que dans les cliniques communautaires, les médecins de famille du Québec bénéficient d’un soutien inégalé, qu’ils ne paient pas, de la part de 6,1 autres professionnels de la santé en moyenne comparativement à une moyenne de 4 pour des établissements semblables dans l’ensemble du Canada. Ce soutien peut atteindre jusqu’à 12,1 professionnels dans les CLSC. Toutes choses étant égales par ailleurs, un tel niveau de soutien devrait permettre aux médecins de famille de s’occuper d’un plus grand nombre de patients et de fournir de meilleurs services. En pratique, toutefois, il semble que le mode de rémunération des médecins les incite moins à fournir des soins primaires facilement accessibles à de grands nombres de patients dans ces environnements que s’ils étaient dans leurs cabinets où ils sont rémunérés à l’acte.
Quelques solutions peuvent moduler l’accessibilité aux soins primaires
1. Un meilleur équilibre entre les soins de première ligne et le reste du système de services de santé.
2. La rémunération des soins primaires selon le modèle du paiement à l’acte doit être remplacée par un plus grand nombre de paiements par patient (capitation)
3. De bons soins primaires exigent un travail d’équipe : Solution qui est à mon avis facile à adapter et qui nécessite seulement une organisation des services simple et peu coûteuse. Cette solution est celle que je permets de vous détailler davantage.
Les médecins de famille doivent apprendre à travailler dans le cadre d’une équipe. Une approche de travail d’équipe nécessite des ressources complémentaires, notamment des infirmières qui ont suivi la formation nécessaire pour assumer un certain nombre de responsabilités, par exemple la capacité à poser des diagnostics peu compliqués et à prescrire des produits pharmaceutiques, tâches qui font partie de soins de santé primaires complets. À titre d’exemple, des infirmières en soins primaires cliniciennes et non praticiennes spécialisées, qui travaillent pour des clientèles telles que les Inuits, autochtones, détenus ou des travailleurs en régions éloignées sont tous capables et compétentes pour pouvoir prendre en charge des patients, des évaluer, de poser un diagnostic selon un algorithme décisionnel bien documenté et de traiter selon ses actes réservés, délégués en plus d'offrir un traitement pharmaceutique sous le volet d'ordonnances collectives. Cette organisation des soins a fait ses preuves depuis plusieurs années au Canada.
Pourquoi alors que cette organisation du travail et cette utilisation judicieuse de nos ressources ne peuvent être exploitées en milieu urbain qui permettrait une meilleure accessibilité aux soins primaires à des coûts moindres en plus de permettre aux médecins de se concentrer auprès d'usagers à problèmes plus complexes qui pourraient être pris sous leur charge en bureau?
Y a-t-il lieu de croire que l'ensemble de cette chasse gardée par les médecins, est une question de perception sur des d’enjeux financiers de leur part ?
Pourquoi le ministre en poste, à ce jour, ne reconnaît pas le succès de la clinique SABSA, cette clinique de solidarité née d’une initiative citoyenne qui est sans précédent. Selon la Fédération des infirmières du Québec qui dévoilait un rapport sur les activités de la clinique SABSA aujourd’hui, 3000 consultations peuvent être faites par année et générer des économies de 118 000 $ dans cette seule clinique sans médecin.
La population peut rencontrer une infirmière qui, dans plus de 95 % des cas, répond à ses besoins et n’a pas besoin de référer vers un médecin. Imaginez les résultats à l’échelle du Québec si le ministre de la Santé s’inspirait de la clinique SABSA! Qu’attend-il pour soutenir financièrement ce genre d’initiative? La meilleure façon d’éviter un système parallèle, comme il le dit, serait d’intégrer et d’exploiter davantage les autres fournisseurs de soins dans les installations existantes et de permettre des cliniques sans médecin au réseau public en les finançant adéquatement.
Bref, il y a moyen de soigner de manière plus humaine tout en assurant une meilleure accessibilité aux services de santé primaires. Il serait peut-être temps d’écouter celles et ceux qui font preuve d’innovation pour répondre aux besoins de la population et d’ouvrir les horizons du corps médical afin de permettre cette évolution.


Références :
https://www.cdhowe.org/pdf/Commentaire_410.pdf
http://www.fiqsante.qc.ca/fr/contents/communiques/accessibilite-aux-soins-de-sante-des-resultats-porteurs-davenir-pour-la-cooperative-de-solidarite-sabsa-de-quebec.html
http://ici.radio-canada.ca/nouvelles/sante/2015/01/16/001-clinique-quebec-infirmiere-praticienne.shtml
http://www.csbe.gouv.qc.ca/accueil.html