L'actuelle crise des urgences

Il ne faudrait pas nourrir la perception que la situation de crise des urgences est récente. En fait, le problème a sa chronicité bien avant les récentes compressions budgétaires. Les racines de la crise des urgences sont dans la structure organisationnelle du réseau des services de première ligne du Québec. Le réseau de la première ligne est corrélatif avec l’engorgement des urgences. Que ce soit au niveau des problèmes de culture importants entre les établissements, de la démobilisation du personnel épuisé ou des changements continuels et l’absence de consultation, la première ligne est à revoir. Je suis d’avis que le manque évident et déplorable d’organisation des services d’omnipratique combiné au mode de rémunération inapproprié des médecins généralistes (selon eux), ainsi que l’absence d’une cohésion entre la première et la deuxième ligne sont à la base du problème d’organisation actuel.

 

Il y a défaut des services médicaux et des ressources multidisciplinaires dans la communauté sans parler de l’éternel dossier du sous financement majeur  des services à domicile qui désengorgeraient une partie des urgences. Malgré que l’État ait débloqué des fonds pour les urgences, la recherche des solutions à la crise perpétuelle et chronique des urgences perdure. La productivité des urgences de même que la performance et l’accessibilité sont nettement  en péril, tout en souffrant de détérioration. Il faut rappeler que cette crise existe depuis 30 ans, moment où l’assurance maladie est introduite. La population québécoise s’est précipitée à l’urgence, ce qui engendrait des impacts sur la médecine de première ligne qui ressentait déjà une coordination des services en souffrance.  Il est à noter également que l’urgence offre tous les services (où du moins peur hospitaliser à même ses murs) alors que les cabinets de médecine et les CLSC sont limités en ressources matérielles, humaines et financières. La médecine de première ligne doit en arriver à se charger du suivi complet du patient et de la maladie pour que l’urgence s’occupe des vraies urgences. L’approche réseau prendrait tout son sens.

 

Évidemment, il y a des obstacles au « réseautage », en l’occurrence le mode de paiement des médecins, le mode de financement global des hôpitaux et le partage des responsabilités de plusieurs professionnels. L’urgence ne doit plus être la porte d’entrée du réseau. Il faut casser le mythe que les soins se donnent strictement à l’urgence. Il faut cependant créer une accessibilité ailleurs dans le réseau. De plus, les conventions collectives me semblent à revoir, elles sont rigides et non-adaptées aux réalités qui exigent une plus grande flexibilité. Le paiement des médecins à l’acte est également à réviser.

 

Il faut faire éclater les assises traditionnelles. Si l’État a le courage politique de défaire les présentes structures et organisations anachroniques, non-productives, non-performantes et souvent non-accessibles, nous allons vivre un vrai changement. Cependant, si des changements organisationnels s’opèrent, il est à prévoir des résistances professionnelles de même que de l’insécurité, des tensions, du stress et des rumeurs de l’apocalypse des urgences nourries par les professionnels et la population. Tout changement organisationnel a ses répercussions sur le comportement humain.

 

Le changement est nécessaire, mais ce sera difficile. Le rapprochement des équipes multi et inter est essentiel. Les actes délégués aux infirmières sont à revoir de même que la tarification. Les CLSC sont désignés pour un suivi en réseau dans la perspective de la prévention et du suivi médical. Les médecins ne sont pas attirés vers les CLSC compte tenu du mode de paiement. Pourtant une partie de la solution aux problèmes des urgences est entre les mains des médecins et de leur bon sens. Le client est-il toujours au centre des préoccupations? Je me permets d’en douter. Entre temps, la privatisation est à nos portes. Les établissements doivent collaborer. Les tables de concertation en santé et services sociaux doivent trouver un plan d’action efficace pour faire face aux périodes de pointe. Il faut ramener au communautaire tous les patients dont l’hospitalisation n’est pas nécessaire.

 

 

Daniela Lascu

Cours ENP-7328

Enjeux contemporains de gestion dans les organisations de services de santé et de services sociaux

 

PRINCIPES ET ENJEUX DE L’ADMINISTRATION PUBLIQUE : L’IMPACT DE L’INTERNET

Depuis des siècles, l’administration publique évolue au rythme des sociétés.  Elle reflète la société qu’elle gouverne, évolue avec l’avancement de la technologie, des sciences, des idéologies. Les années 2000 apportent leur lot de nouveautés en termes de développement des sciences et technologie. Et, parmi ces innovations qui viennent changer des façons de faire, l’Internet.  Ce réseau mondial de télécommunications fait partie intégrante de la mondialisation, de l’ouverture sur le monde.  Quel est l’impact de l’Internet sur l’administration publique pratiquée dans notre état de droit?

Les voies de communications n’ont désormais plus de limites.  À la recherche d’une information sur n’importe quel sujet, il suffit d’aller sur le « net » et voilà des tonnes d’informations disponibles.  Et cette voie de communication n’est pas à sens unique.  En effet, tout citoyen peut également s’improviser journaliste et faire valoir son opinion sur un « blog ».  La liberté d’expression prend tout sous sens.

Au niveau de l’état, ce dernier a su en profiter pour rendre accessibles ses politiques, ses règlements, ses services aux citoyens.  L’échange d’informations entre l’état et les citoyens est de cette façon facilitée.  L’aspect négatif de cette proximité entre les instances gouvernementales et les citoyens réside dans la crainte de certains au niveau de la protection de la vie privée : jusqu’où l’état peut aller dans l’intrusion de la vie privée des citoyens?  Les cartes électroniques, les dossiers médicaux fichés, les passeports électroniques, tous des moyens qui peuvent paraître facilitant à première vue mais pouvant devenir un moyen de contrôle.

Un autre des effets de cette nouvelle autoroute de l’information consiste au fait que les hommes politiques ne peuvent plus se permettre de bafouiller ou de commettre une erreur au risque de revoir sa propre bévue tournée en boucle sur « You Tube ».  L’opinion publique est fragile et facile à manipuler.

L’autre exemple flagrant est la pétition en ligne hébergée sur le site même de l’Assemblée nationale en faveur de la démission du premier ministre.  Quelle est la valeur réelle de ces résultats? De ces 240 000 citoyens qui ont prit la peine de la signer?  En réalité, elle n’a aucune conséquence officielle sur le gouvernement en place si non de donner des munitions à l’opposition et de miner probablement le moral des troupes.  Mais cela change-t-il vraiment quelque chose?  S’il fallait qu’une pétition en ligne mette réellement en jeu le poste du premier ministre, ce serait franchement dangereux.  Notre état de droit fait justement en sorte que des élections aient lieu pour que les citoyens puissent exprimer leur appui ou leur désaccord face à la gouvernance.  Alors pourquoi le taux de participation est si bas aux scrutins? Nous devons d’ailleurs nous questionner sur le mode de scrutin traditionnel.  Si nous voulons que les jeunes exercent leur droit de vote, pourquoi ne pas utiliser l’Internet? 

Un autre aspect fort intéressant concerne l’utilisation des réseaux sociaux par les politiciens pour mousser leur campagne ou tout simplement en profiter pour créer des liens privilégiés avec les citoyens.  En se montrant aussi disponible et facilement accessible, il est perçu comme plus près des gens, plus humain et voilà ce que les électeurs désirent, surtout avec les multiples scandales qui jalonnent les « unes » médiatiques.  Il sera donc fort intéressant d’analyser les conséquences de cette façon de faire lors d’une prochaine élection.

Aux États-Unis, l’Internet est également fort utilisé lors de campagnes électorales pour la diffusion de messages des partis politiques engagés dans la course et également pour le financement de ces campagnes elles-mêmes.  En ce sens, l’Internet a changé considérablement la donne chez nos voisins du sud.

Ici,  c’est davantage au niveau de l’information que cela se passe.  Chaque parti politique possède également son propre site Internet et qui est mit à jour de façon régulière.  Les citoyens peuvent y faire des commentaires, poser des questions aux élus.  Il y a dix ans, ce n’était pas aussi présent.

Est-ce que l’état doit règlementer cette nouvelle voie de communication?  Probablement que certains éléments doivent l’être afin que la liberté des uns ne vienne empiéter sur celle des autres.  Mais l’Internet est volatile, virtuelle donc très complexe à régenter.  Je pense ici à ce que tente de faire la GRC et autres corps policiers en ce qui concerne les réseaux de pédophilie infantile, les leurres et l’exploitation des enfants par l’Internet.

Voilà je crois des défis de taille pour l’avenir : observer l’influence de l’Internet sur les résultats d’élections, sur l’opinion publique et le droit à l’expression versus la liberté de chacun d’entre nous.

 

Cindy Lapointe

ENP 7505

Jeudi matin

Le pouvoir dans nos organisations

Le pouvoir dans nos institutions publiques

 Avec tous les scandales politiques et publics qui prennent place dans les médias, il serait pertinent d’évaluer la place du pouvoir dans nos institutions publiques. Est-ce que la distribution et le contrôle du pouvoir sont correctement établis dans nos organisations? J’espère recevoir vos commentaires pour mieux comprendre, et constater l’impact du pouvoir dans votre environnement professionnel.  

Le pouvoir dans les organisations suscite de grands questionnements. Les plus grands penseurs de la gestion en font mention et, même, publient des ouvrages complets sur le sujet; Henry Mintzberg en est un exemple. Les organisations évoluent avec le pouvoir des gestionnaires, leur autonomie permet plus de créativité et  apporte une évolution certaine par des innovations utiles. Par contre, il peut y avoir un effet inverse, lorsqu’un gestionnaire abuse de son pouvoir et s’attaque à l’essence même de l’organisation, c’est-à-dire, à sa productivité en freinant la créativité des employés. Il faut l’admettre, l’efficacité de l’administration publique est très liée au pouvoir et, malheureusement, ce pouvoir est souvent mal utilisé.

Le manque de productivité des organisations est provoqué par plusieurs facteurs et la mauvaise gestion par l’abus de pouvoir en est une. Souvent les fonctionnaires sont visés par l’opinion publique pour leur rendement et, dans la réalité, ce manque de rendement est souvent causé par le gestionnaire qui croit tout connaître et l’impose à l’ensemble de ses employés. Le pouvoir accordé à certains gestionnaires est contre-productif. Il est difficile pour certaines personnes de faire la différence entre assumer ses responsabilités face à son rôle de gestionnaire et gérer avec émotion appuyé par les croyances populaires. Combien de fois dans mon entourage j’entends dire « il va me le payer », « ils vont manger dans ma main » ou « ils sont incompétents ». Devant ce genre de commentaires, nous ne pouvons croire que ce gestionnaire agit avec maturité et qu’il encourage le développement. Il démontre qu’il agit et gère avec émotion et se permet ce genre de commentaire à cause de son pouvoir. Je pose la question suivante  « Agirait-il pareil s’il était l’employé visé? ».

Arrêtons de penser que la base d’une hiérarchie représente à elle seule le problème. Analysons la distribution du pouvoir et assurons-nous du contrôle de celle-ci avec les conséquences qui viennent. Protéger les gestionnaires amis est aussi très néfaste et représente encore une fois un abus de pouvoir.  « Le besoin de pouvoir des membres de l’organisation conduit les organisations à avoir des structures excessivement centralisées »¹.

 « Le pouvoir est toujours lié aux liens interpersonnels et le besoin de coopération qui existe entre les individus. Souvent critiqué, le pouvoir est toujours recherché. Délégué ou imposé, le pouvoir se heurte souvent à la notion de liberté à laquelle il est lié »². Cette définition du pouvoir représente les enjeux de celui-ci, tout d’abord recherché, ensuite délégué ou imposé.

Dans le cas ou le pouvoir est délégué, nous assisterons à la mobilisation des acteurs ce qui amènera une croissance et une productivité accrue. Dans le cas ou le pouvoir est imposé, la productivité et la mobilisation devraient s’amenuiser. Il est important de réaliser l’impact du pouvoir sur l’individu et l’organisation avant de le distribuer.

L’environnement dans lequel un cadre évolue dans nos organisations publiques permet de croire qu’il y a un problème; le cadre est le supérieur sans en être un car il est d’abord le représentant du citoyen. Dans cette mesure, il risque d’avoir des comportements inappropriés et le manque de liberté peut créer des abus de pouvoir. Peu importe le niveau du cadre, il utilisera le pouvoir qui lui est accordé. 

La particularité des organisations publiques réside dans l’impact du politique sur l’administratif. Souvent ceux qui ont le plus de pouvoir dans une organisation publique auront été mis en place par les élus ou bien les nominations auront été influencées par ceux-ci. Cette démarche enlève une certaine latitude à ceux qui auront été mis en place et a un impact sur les gestionnaires en place. 

La structure des organisations sera influencée par les choix des gens au pouvoir. Dans mon organisation, le pouvoir a été centralisé, selon les gestionnaires en place, cette modification de structure a été très néfaste pour le service aux citoyens. Nous offrons un service de proximité et qui de mieux placés que les gestionnaires de premier niveau pour évaluer les besoins. Dans un service comme le mien, nous aurions avantage à décentraliser le processus de décision et laisser l’autonomie à l’équipe de gestion de chacune des régions. Dans cette démonstration, nous observons certainement un abus de pouvoir, malgré les consultations et les revendications des gens en place, le membre de la direction qui avait à lui seul le pouvoir à fait fi des cadres et a procédé au changement de structure en centralisant la prise de décision. Tous abondent dans le même sens, cette structure permet un contrôle total de ce membre de la direction en ayant la main mise sur tous les dossiers et la prise de décision. Avec certitude, le citoyen en paie le prix, le service est tributaire d’un individu. Est-ce qu’un seul individu peut gérer 2 300 des milliers d’employés. Un mentor m’a dit un jour, « un homme ne peut gérer seul une organisation, mais un seul homme peut la détruire ». Cette phrase démontre l’importance du pouvoir et de sa distribution.

Deux autres exemples dans notre société québécoise : le réseau de la santé et notre système d’éducation, deux merveilles du modèle québécois. Inutile de vous décrire les guerres de pouvoir intestines dans les organisations citées.  

J’ai soulevé dans mon exemple la notion de centralisation et de décentralisation dans les organisations. Cette dimension dans les organisations publiques est très importante car il ne peut y avoir une application générale. Une analyse des besoins et des services rendus doivent être faite avant de choisir celle qui corresponde le mieux à la situation. Je souligne cette dimension d’importance car elle est tributaire de ceux qui ont le pouvoir et le choix de ceux-ci déterminera l’efficacité du service. Encore une fois un pouvoir libertin peut devenir néfaste…

Je fais régulièrement mention de l’impact sur le service aux citoyens mais il ne faut pas négliger l’impact sur les deniers publics. Si nous avions une gestion efficace des ressources, qui sont essentielles pour maintenir le régime québécois, nous pourrions diminuer le fardeau fiscal des québécois. La solution la plus simple, remplacer un fonctionnaire lorsqu’il y a deux départ à la retraite, simple comme un + un.

Le courage demeure dans la saine gestion et la productivité. Cette productivité découle généralement de l’efficacité des cadres ou des gestionnaires. Encore une fois mon expérience me dit que le pouvoir de tous les paliers décisionnels influence grandement la productivité et l’innovation. Jusqu’à quel point le denier public est-il une priorité dans la gestion de chacun?

M. Parizeau dans son livre « La souveraineté du Québec : hier, aujourd’hui et demain »³ soulève qu’il est important pour l’état québécois d’améliorer la productivité et l’innovation. En lisant ce livre, je réalise que le succès passe par l’éducation. Cette éducation pourrait avoir comme impact de changer les mœurs et d’améliorer le niveau de gestion dans nos organisations car les enjeux seront mieux identifiés et le pouvoir mieux apprivoisé. L’éducation permet à l’homme d’évoluer.

Facile de critiquer - lorsque nous apportons une critique, nous avons le devoir de l’appuyer par une ou des solutions. Dans le cas qui nous concerne, les solutions peuvent être nombreuses. La première est de s’assurer d’attribuer un pouvoir qui peut être contrôlé. Ce contrôle peut être fait de plusieurs manières, il peut être horizontal tel une équipe de gestion de même niveau, il peut être d’implanter un conseil qui veille aux abus, il peut aussi être d’impliquer, dans la culture organisationnelle, les subalternes dans le processus décisionnel.

À titre d’exemple, dans mon organisation, le décideur a modifié la structure pour qu’il soit le seul à son niveau hiérarchique, aucune opposition d’idée et a le droit de vie ou de mort sur chacun des membres du groupe de gestionnaire, ce qui amène un climat de dictature.

Finalement, pour toutes les organisations publiques, il est important d’encadrer le pouvoir et de démontrer le plus de transparence possible. Les enjeux des années futures seront relevés en faisant preuve de courage et en assumant nos responsabilités au détriment de notre petit pouvoir. Comme disent certains, notre priorité, le citoyen…

  

 

Références

Le pouvoir dans les organisations, Les Éditions d’organisation, Paris, Henry Mintzberg¹

http://www.dicopsy.com/dictionnaire.php/_/psychologie-travail/pouvoir²

La souveraineté du Québec, hier, aujourd’hui et demain, Jacques Parizeau, Édition Michel Brûlé. Les secrets de la croissance page 167 à 186.³

 

Le cas des compteurs d’eau à Montréal: la faiblesse d’une ville pour le privé

 

 

 

À Montréal, la consommation de l’eau par personne se chiffrerait à environ 1 100 litres par jour, elle est nettement supérieure à celle d’autres grandes villes canadiennes comme Calgary (568 litres par jour), Edmonton (543 litres par jour), Toronto (594 litres par jour) et Ottawa (415 litres par jour). Les experts avancent qu’entre 20 % et 40 % de l’eau distribuée dans le réseau de la Ville serait perdue principalement dues à des fuites qui existent dans le réseau. D’où l’urgence de l’installation des compteurs d’eau pour permettre à la Ville d’établir le bilan de la production et de la consommation de l’eau, soit d’estimer la différence entre l’eau produite et distribuée par les usines de traitement et l’eau consommée par les différents utilisateurs. Cette différence constituerait les pertes d’eau estimées dans le réseau.

L’histoire des compteurs d’eau se séparent en deux volets. Initialement le mandat était seulement constitué d’un volet nommé le projet ICI (industries, commerces et institutions – ICI) qui se définit par l’installation de compteurs d’eau afin de mesurer la consommation d’eau dans les immeubles utilisés en tout ou en partie à des fins non résidentielles. Toutefois, en cours d’exécution du mandat de services professionnels confié à BPR Inc. pour la réalisation du projet ICI, l’ajout d’un deuxième volet, portant celui-là sur la gestion en temps réel du réseau, a été suggéré par ces experts-conseils et approuvé par les responsables du projet et le comité exécutif de la Ville. Ce deuxième volet est référé par « optimisation du réseau ». Nous verrons que le manque de vigilance et de conscience de la ville de Montréal face aux intérêts du secteur public lors de l’attribution des contrats a mis la ville dans l’embarras.

 

          En premier, les orientations et finalités du secteur public versus le secteur privé sont complètement différentes. D’abord, le secteur privé répond à la demande du marché et non à une demande sociale, culturelle et économique. Ainsi, la ville est confrontée à  la multiplicité des buts qui génère un coefficient de complexité et doit respecter les limites d’un budget stricte sachant qu’elle fait affaire avec les deniers publics alors que pour le privé le but ultime demeure le profit. Initialement les coûts des travaux pour l’installation et l’exploitation de compteurs dans les ICI, tels que présentés au comité exécutif, étaient de 32 M$, auxquels devaient s’ajouter des honoraires pour services professionnels de 4 M$, pour un total de 36 M$. Mais le 29 novembre 2007, l’attribution du contrat est allée à GÉNIeau, Groupe d’experts, S.E.C., pour un montant de 356 millions de dollars. À cette somme s’ajoutent d’autres dépenses « hors contrat » qui totalisent la somme de 68 M$, incluant les taxes. Ce contrat a été signé par les parties le 17 mars 2008. Cette différence astronomique est due à la quête du profit. Les coûts directs du compteur du montant initial de 677,60 $ grimpe jusqu’à un montant de 1 469,00 $, soit une majoration de 167 %. Ainsi, comme contribuable nous devons nous interroger sur la pertinence de ces frais et si un autre scénario aurait pu être choisi pour faire en  sorte de diminuer ceux-ci.

            D’autant plus que l’horizon du secteur public devrait être plus vaste dans le temps et l’espace. Néanmoins, la Ville a accepté qu’après avoir débourser ces coûts faramineux que tout le système de transmission de données greffé aux compteurs ICI et aux compteurs sur le réseau de distribution demeurera, à la fin du contrat, la propriété de GÉNIeau. Pouvons-nous économiquement justifier des dépenses de plus de 400 M$ sur 25 ans, qui peuvent être encore plus élevées si on tient compte des incertitudes soulevées par le choix de la solution technique, pour réaliser des économies de 19,8 M$ annuellement?

            La Ville doit apprendre que dans le privé tout ce qui n’est pas défendu est permis. Les entreprises privées vont essayer de transformer le contrat à leurs avantages, c’est dans leur nature. Toutefois, la Ville a la responsabilité de voir si ça convient aux objectifs ciblés. Le volet 2 du projet ne répond même pas aux priorités du réseau, ne permet pas d’optimiser le rapport efficacité-coût pour la Ville et les modifications contractuelles n’ont pas toujours respecté l’esprit de la Loi sur les cités et villes.

 

     En second, le quantum de production est régulé différemment.  Pour le privé c’est la compétition qui règle les prix. Mais il faut constater que l’inclusion des volets compteurs d’eau et l’optimisation du réseau dans un même appel de qualification, couplé avec des exigences de financement et de performance sévères, a eu pour résultat de réduire considérablement la libre concurrence. De plus, il faut savoir que BPR qui a fait les estimations sur lesquelles la Ville se basait pour évaluer la qualité des soumissions avait déjà signé un contrat avec Dessau pour près de 40 M$. Sachant que  le consortium GÉNIeau est composé de Groupe-Conseil Dessau-Soprin et Simard-Beaudry Construction, il y avait un grand risque de collusion. Il aurait fallu que chacun des soumissionnaires signe un formulaire attestant l'absence de collusion dans l’établissement de sa soumission et que le contrat exige de l'entreprise transigeant avec la Ville qu'elle dévoile les relations d’affaires qu’elle entretient avec d’autres personnes ou sociétés afin de dissiper toute apparence de conflit d’intérêts potentiel. Mais une chance pour le public que la presse prend son rôle plus au sérieux, sinon le contrat n’aurait peut-être jamais été annulé à temps (ajoutons que la Ville doit quand même débourser 1% de la valeur du contrat à GÉNIeau). Néanmoins, le Contentieux de la Ville aurait du être impliqué dès le départ du projet. Un employé de la Direction du contentieux et un employé du Service des finances devraient être intégrés à l'équipe dès le début de tout projet d’envergure, et ce, jusqu'à l'octroi du contrat. Ces personnes auraient pour tâche de s’assurer que les changements qui pourraient être apportés tout au long du processus aux conditions de l’appel d’offres n’ont pas pour résultat de dénaturer le projet initialement envisagé. Un comité de réflexion devrait revoir les mécanismes de contrôle et la gouvernance à la Ville de Montréal, et la Ville devrait organiser une formation en éthique pour les élus, la direction, les gestionnaires et le personnel concerné par le processus d'approvisionnement, d'acquisition et de réalisation des contrats et de suivre le Code d'éthique implanté le 24 septembre 2009.

 

La grande leçon que la Ville devrait retirer de toute cette histoire est qu’elle devrait au moins respecter l’ordre du contrôle. Toujours le faire a priori et à l’aide de normes et de directives. Il faut mentionner que plusieurs fonctionnaires se sont interrogés sur la rapidité avec laquelle le volet 2 avait pris préséance sur le volet 1 et sur son inclusion dans un processus d’appel de qualification sans avoir procédé au préalable à toutes les analyses et les études rigoureuses (entre autres des études de faisabilité et de rentabilité) normalement requises pour un projet de cette ampleur. Il va s’en dire qu’une évaluation systématique et approfondie des bénéfices attendus d’un projet doivent être réalisée avant sa mise en œuvre. Car l’évaluation de ces bénéfices, qu’ils soient monétaires ou non, est essentielle à la prise de décision relative à la réalisation du projet.

 

(1) BERGERON, Rapport du vérificateur général au conseil municipal et au conseil d’agglomération sur la vérification de l’ensemble du processus d’acquisition et d’installation de compteurs d’eau dans les ICI ainsi que de l’optimisation de l’ensemble du réseau d’eau de l’agglomération de Montréal, 2009.