Projet de loi 10 — comment se définit l’efficience et comment la mesure-t-on?

Depuis le 7 avril 2014, l’administration Couillard s'affaire à grand coup de réformes à revigorer les institutions publiques dans un but d'efficience. Bien que cet objectif soit des plus louables dans une société au déficit vertigineux (270 milliards en 2014, selon l’Institut économique de Montréal) (1), on est en droit de questionner sérieusement les intentions réelles du gouvernement derrière les changements majeurs dans les organismes publics, particulièrement dans le cas de la réforme du système de santé. L’efficience pour le gouvernement libéral semble passer par la centralisation de l’exercice du pouvoir dans les mains de l’exécutif, au détriment des pouvoirs locaux.

Les médecins montent aux barricades depuis le début de la commission parlementaire sur le projet de loi 10, qui vise « l'organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l'abolition des agences régionales » par « l'intégration [...] des services de santé et des services sociaux, la création d'établissements à mission élargie et l'implantation d'une gestion à deux niveaux hiérarchiques ». (2) Cité dans Le Devoir en date du 21 octobre 2014, le président-directeur général du Collège des médecins du Québec (CMQ), le Dr Charles Bernard, compare cette réforme à « un train de 19 wagons avec une seule locomotive, le ministère, et un seul mécanicien, le ministre » se demandant « Mais où va le train ? ». (3)

Cette réforme, décriée entre autres par la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) — duquel est issu le ministre de la Santé Gaétan Barrette — représente selon eux une « appropriation ministérielle des pouvoirs » (4). À l’heure où les finances publiques doivent être resserrées, la solution du gouvernement Couillard réside dans une plus grande concentration du pouvoir dans les mains du ministre de la Santé. Qu’on se le tienne pour dit.

Pourtant, tous les professionnels de la santé s’inquiètent de l’impact de cette réforme sur l’accessibilité aux soins et la qualité de ceux-ci. Appuyant leurs dires, les spécialistes de l’administration publique Hage et Aiken œuvrant dans les années 70 affirmaient que « la recherche d’une plus grande efficience n’est pas favorable au changement dans la mesure où les innovations dans les programmes s’orientent d’abord vers des améliorations de leur qualité et non pas de leur efficience. » (5)

Alors, pourquoi s’engager sur une pente que tous les intervenants concernés jugent glissante pour la qualité des soins à la population et l’accès à ceux-ci, problématiques depuis déjà des années? On peut sincèrement se demander si le but de cette réforme n’est pas simplement de centraliser les pouvoirs pour mieux contrôler le fameux train du système de santé. On sait déjà que les dépenses dans ce domaine sont appelées à augmenter de façon exponentielle dans les prochaines décennies faute au vieillissement de la société québécoise. (6) Si le but était réellement l’efficience, on aurait rédigé ce projet de loi en collaboration avec les groupes de la société concernés par la réforme, comme cela s’est fait au Brésil. On mettrait aussi en place des mécanismes pour éviter que le système ne soit ébranlé après chaque élection provinciale. On serait déjà sur la voie d’une plus grande efficience.

Faisons un petit saut dans le temps. Avec son Plan stratégique pour 2010-2015 du ministère de la Santé et des Services sociaux, le ministre libéral de la Santé de l'époque, Yves Bolduc, faisait l’apologie des services dispensés localement par le biais des centres de santé et de services sociaux (CSSS) et des réseaux locaux de services (RLS) mis en place par Philippe Couillard en 2003, alors ministre de la Santé en 2003 (7). Le ministre Barrette met la hache dans tout cela, afin de réduire les dépenses de 220 millions par année.

Doit-on en déduire que pour les libéraux l’efficience en 2014 se mesure en dollars nets économisés chaque année? La question se pose alors: qu’en coûtera-t-il indirectement en dédoublement de travail, en réorganisation, en poursuites (car il y en aura) et autres dommages collatéraux? À combien les 220 millions en économies annuelles se chiffreront-ils finalement? Le ministre Barrette qui semble tenir ferme à ce concept d’efficience pourrait-il nous éclairer à cet effet?

À force de vanter les mérites de changements structurels profonds dans nos organismes publics, on finit par se concentrer uniquement sur la forme et plus du tout sur le fond. Le projet de loi décrit assez ce qui sera fait; on ne peut toutefois en dire autant des résultats attendus et des impacts pour la population. Quelles sont les attentes en ce qui concerne le système de santé? A-t-on fixé des objectifs précis en vertu desquels cette réforme est proposée? À part une économie hypothétique de 220 millions par année, comment mesurera-t-on les améliorations à prévoir dans l’accessibilité aux services? Personne n’a jugé bon de se poser ces questions.

De plus, le projet de loi 10 ne semble basé sur aucun mécanisme d’évaluation du système de santé. Bien qu’officiellement, l’évaluation des programmes ne fasse pas partie des mécanismes de reddition des comptes, celle-ci est déterminante dans le processus de décision. Le premier ministre Philippe Couillard avait d’ailleurs proposé dans sa plate-forme électorale l’instauration d’une commission permanente d’évaluation à laquelle tous les programmes seraient soumis. (8) Aujourd’hui, force est de constater que ce principe était arbitraire puisque le système de santé, accaparant la plus grosse part du budget provincial, n’aura pas bénéficié d’un tel exercice.  

Mais on ne peut reprocher au gouvernement libéral de ne pas se prêter au jeu politique dans l’adoption de sa réforme controversée. La commission parlementaire sur le projet de loi 10 respecte parfaitement les principes démocratiques, à tout le moins en surface. Puisque précipité, le mécanisme de consultation donne l’avantage au ministre. Interrogés par les médias la semaine dernière, de nombreux groupes disaient ne pas avoir eu suffisamment de temps pour préparer leurs arguments, ayant reçu leur convocation quelques jours avant leur comparution (9). Peut-on soupçonner que cet empressement du gouvernement libéral a pour but d’éviter d’avoir à exposer les possibles lacunes dans la réflexion derrière ce projet de loi?

Laetitia Montolio

 

 

Sources

 

(1) Institut économique de Montréal. Compteur de la dette québécoise. (En ligne), http://www.iedm.org/fr/57-compteur-de-la-dette-quebecoise (Consultée le 21 octobre 2014)

 (2) Projet de loi 10 : fusion de 27 agences et établissements dans l’Est, Ici Radio-Canada,27 septembre 2014, (en ligne), http://ici.radio-canada.ca/regions/est-quebec/2014/09/25/008-reforme-sante-fusions-est-quebec.shtml (Consultée le 20 octobre 2014)

 (3) DAOUST-BOISVERT, Amélie. Fronde des médecins contre la réforme Barrette, Le Devoir, 21 octobre 2014, (en ligne), http://www.ledevoir.com/societe/sante/421635/fronde-des-medecins-contre-la-reforme-barrette (Consultée le 21 octobre 2014)

 (4) Idem

 (5) HAGE et AIKEN (1970) dans GORTNER, Harold, Julianne MAHER et Jeanne NICHOLSON (1993), La gestion des organisations publiques, p. 150

 (6) GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Santé et services sociaux Québec. Plan stratégique 2010-2015 du ministère de la Santé et des Services sociaux, Édition La Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 2010, p. 13

 (7) Idem, p. 15

 (8) PARTI LIBÉRAL DU QUÉBEC. Cadre financier — Élections générales, 18 mars 2014, (en ligne) http://www.plq.org/fr/article/cadre-financier-elimination-graduelle-de-la-taxe-sante-un-gouvernement-dirige-par-philippe-couillard-realisera-un-surplus-budgetaire-des-2015-2016 (Consultée le 27 octobre 2014)

 (9) GENTILE, David. Départ boiteux pour la commission parlementaire sur les fusions en santé, Ici Radio-Canada, (En ligne), http://ici.radio-canada.ca/nouvelles/Politique/2014/10/17/002-fusion-etablissements-sante-commission-parlementaire-sans-medecins-specialiste.shtml (Consultée le 23 octobre 2014)

Équité en santé et justice sociale

 

Petite explication

 

Équité en santé et justice sociale sont étroitement liées. En effet, une personne malade a beaucoup de moins de chance de vivre la vie qu’elle souhaite si on la compare avec une personne en santé. Au Québec, nous avons un énorme pas d’avance sur d’autres Pays en matière d’accès à la santé, notamment avec la couverture universelle. Pourtant, «au Québec, près de 15 années de vie en bonne santé séparent les populations les plus défavorisées des plus avantagées» (Frohlich, K.L., & De Koninck, M., 2008). Ceci montre que nous avons énormément d’aspects à améliorer par rapport à l’équité en santé.Mais qu’est-ce que je veux bien dire par équité en santé? Puisque de nombreuses personnes avant moi ont travaillé sur ce sujet, je ne me casserai pas le bicycle et j’utiliserai la définition de l’OMS (2014):

 

«L’équité est l’absence de différences évitables ou remédiables entre différents groupes de personnes, qu’ils soient définis selon des critères sociaux, économiques, démographiques ou géographiques. L’absence d’équité en matière de santé va donc au-delà des simples inégalités relatives aux déterminants de la santé, à l’accès aux ressources nécessaires pour améliorer la santé ou la conserver ou aux résultats en matière de santé».

 

L’iniquité en santé est donc quelque chose d’injuste et d’évitable comparativement à l’inégalité en santé qui est quelque chose d’injuste et d’inévitable (Amartya Sen, 2002). De plus, c’est un concept extrêmement vaste et multifactoriel, donc je tenterai, du mieux que je peux, d’en faire ressortir ses enjeux ainsi que son importance capitale. La santé doit être au centre de nos préoccupations puisqu’elle a un impact important sur la vie des gens donc, parallèlement sur celle de notre société. Voilà pourquoi c’est un enjeu important!

 

Au Québec

 

Bon! Maintenant que l’équité n’est plus un mystère pour vous, qu’en est-il du Québec? D’abord, il est important de savoir que notre système de santé repose sur cinq principes fondamentaux (la gestion publique, l’intégralité, la transférabilité, accessibilité et l’universalité) et que la LSSS qui a été adoptée en 1991 formule 7 objectifs parmi lesquels nous retrouvons celui «d’atteindre des niveaux comparables de santé et de bien-être au sein des différentes couches de la population et des différentes régions» (Rapport du directeur régional de santé publique sur les inégalités sociales de santé, 2012).  Basé sur ces principes, qu’est ce qui fait en sorte que nous avons encore un problème d’équité en santé? D’abord, il ne faut pas prendre l’équité en santé de manière isolée si nous voulons faire ressortir ses causes, ses conséquences et ses solutions. D’après le rapport de santé publique sur les inégalités sociales de 2012, plusieurs déterminants ont un impact crucial sur la santé des Québécois : les facteurs biologiques et héréditaires, les habitudes de vie, les conditions de vie  tant matérielles que sociales, le contexte social, économique, politique et culturel présent dans l’ensemble de la société sur le plan provincial et local (Rapport du directeur régional de santé publique sur les inégalités sociales de santé, 2012). Ici, nous allons nous concentrer sur les déterminants sociaux puisqu’ils semblent, selon moi, les plus directement liés l’iniquité en santé. Dans le même ordre d’idées, le directeur de la santé publique, Dr Richard Massé affirme que : «les gens touchés par les inégalités sociales de santé ont plus de problèmes de santé, parce qu’ils sont exposés à des risques plus grands beaucoup plus tôt. Si nous sommes capables de modifier tôt ces inégalités, nous sommes capables d'influencer la santé
de ces personnes à très long terme.»  En d’autres termes, les gens les plus pauvres sont les plus malades, mais c’est évitable si on agit. En agissant, nous avons plus de personnes en santé et nous avons un système de santé désengorgé qui coûte moins cher.

 

En 2002, le Québec fait un grand pas en avant en ce qui a trait à la justice sociale. Il a été l’un des précurseurs à l’adoption d’une loi ainsi que d’une stratégie nationale de lutte à la pauvreté et à l’exclusion sociale dont l’objectif était d’être une des nations composées du moins de personnes vivant dans la pauvreté (Troisième rapport national sur l’état de santé de la population du Québec, 2007). Si nous faisons un lien avec l’affirmation du directeur de la santé publique, cette loi et cette stratégie devraient être bénéfiques pour la santé globale des Québécois.

 

Voici des données intéressantes prises dans différents graphiques du rapport du Directeur de santé publique 2011 sur les inégalités sociales de santé à Montréal. Le but de vous présenter ces données est de vous donner un aperçu de l’importance de la situation pour les années 2006-2008.

 

 

 

Critères	Quintile ayant le revenu le plus bas	Quintile ayant le revenu le plus haut
Mortalité prématurée (avant 75 ans) taux pour 100 000 personnes	395,0	215,3
Mortalité évitable, taux pour 100 000 personnes	119,4	67,3
Mortalité infantile, taux pour 100 000 personnes	5,1	3,0
Mortalité chez les jeunes (0-19 ans), taux pour 100 000 personnes	50,4	25,1
Facteurs de risques en santé prénatale en pourcentage (faible poids, prématuré, retard de croissance intra-utérin)	21,9%	16,8%

 

 

 

Le Graphique ci-dessous (rapport du Directeur de santé publique 2011 sur les inégalités sociales de santé à Montréal pour donner un aperçu de l’importance de la situation pour les années 2006-2008) donne aussi un aperçu de la perception de l’état de santé et des maladies chroniques selon le revenu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Les causes… Selon moi

 

Plusieurs causes sont à la base d’une iniquité en santé au Québec. Cependant, j’exposerai les deux causes qui me semble les plus importantes.

 

Un système de santé à double vitesse

 

D’abord, je ne crois pas qu’un système de santé à double vitesse (privé et public) aide la cause. D’ailleurs, en 2012, l’ancien ministre de la Santé et des Services sociaux Réjean Hébert a déclaré : «Il y a des gens avec leur carte de crédit qui peuvent avoir accès plus rapidement au système de santé, et je pense que c'est inacceptable. On s'est donné un système de santé universel, et il faut que ce soit la carte d'assurance maladie et la priorité clinique qui déterminent l'accès au système de santé, et non pas ce qu'on a dans ses poches ou dans son compte de banque». Effectivement, ceci crée une très grande iniquité de notre système de santé puisque certaines personnes reçoivent des services privilégiés beaucoup plus rapides à cause de leur portefeuille. Pendant ce temps, d’autres personnes sont prises à attendre plusieurs heures à l’urgence dans l’espoir de voir un médecin.  De plus, le système de santé à double vitesse diminue l’effectif de médecin dans le système public étant donné que les incitatifs liés à l’emploi sont plus attrayants au privé qu’au public.

 

La cure minceur des activités de prévention

 

Notre portefeuille public n’est pas en très grande forme.  De ce fait, nous devons couper des budgets un peu partout, et la prévention en prend un coup. En 2013, le MSSS a réduit de 30% le budget destiné à la prévention (Daoust-Boisvert Amélie, Le Devoir (2014)). Certes,  est-ce vraiment une bonne idée? La prévention concerne l’éducation de la société face aux bonnes habitudes de vie, elle permet prévenir les problèmes de santé ainsi que les problèmes sociaux. Si nous coupons le budget relatif à la prévention, comment les gens seront-ils éduqués face aux bonnes habitudes de vie outre que par leur médecin lors d’une visite pour un problème de santé chronique? Le budget en santé est très important, hors plusieurs problèmes de santé, comme l’obésité, sont en importante croissance et coute extrêmement cher. En investissant dans la prévention, le Québec diminuera considérablement les dépenses publiques en santé. Plusieurs maladies chroniques sont à la base d’invalidité, augmentant ainsi notre facture en santé ainsi qu’en services sociaux. D’ailleurs, la fédération internationale des étudiants en médecine (IFMSA, 2014) affirme que : « La prévention permet à la fois d’améliorer la qualité de vie de tous et de désengorger le système de santé, en plus d’offrir de nombreux avantages économiques. En effet, il a été démontré que chaque dollar investi en prévention permet de sauver 5,60 $ en soins de santé».En limitant la prévention, nous créons encore une fois une iniquité en santé, puisque les informations relatives à une bonne santé ne seront qu’à une petite partie de la population (souvent les mieux nantis, dus à leur éducation).

 

Conclusion

 

L’équité en santé et la justice sociale sont un enjeu de taille qu’il faut mettre au premier rang. La santé de la population a un impact direct sur plusieurs sphères de notre société. Une personne malade à moins de chance de pouvoir vivre la vie qu’elle souhaite et de s’accomplir en tant qu’agent du monde. La santé d’une population est à la base de tout. Par contre, dans la réalité, il est difficile d’atteindre l’équité parfaite due à nos ressources limitées et nos grandes attentes. Cependant, il est possible d’atteindre un équilibre permettant à toutes les classes de la société d’avoir un accès équitable au système de la santé. L’atteinte de l’équité et de la justice sociale est un travail de société, nous ne devons pas laisser toute la sale besogne à nos dirigeants.

 

Stefany Vanier-Legault

 

Références

 

Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale Nationale (2012). Comprendre et agir autrement pour viser l’équité en santé dans la région de la Capitale-Nationale. http://www.google.ca/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0CB0QFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.dspq.qc.ca%2Fdocuments%2FRapoportISS_versionintegrale.pdf&ei=QHdBVIC-L5CXyASlg4KoDg&usg=AFQjCNFQJtqvwRmssSUEGaIK9eqb_EGtvg&sig2=Tiv7ExSPSPVX5jjooSyt5g&bvm=bv.77648437,d.b2U (En ligne) page consulté le 20 octobre.

 

Agence de la santé et des services sociaux de Montréal. Inégaux- le film. http://www.santemontreal.qc.ca/iss/ (En ligne) Visionné le 15 octobre 2014.

 

Agence de santé et des services sociaux de Montréal (2011). Rapport du directeur de santé publique de 2011 : Les inégalités sociales de santé à Montréal. 2^e édition. 160 p.  http://www.google.ca/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=6&ved=0CDsQFjAF&url=http%3A%2F%2Fpublications.santemontreal.qc.ca%2Fuploads%2Ftx_asssmpublications%2F978-2-89673-133-6.pdf&ei=vrdKVKvrIs31yATLt4HwDA&usg=AFQjCNH5AwYcLW5bXn4TUXIAmqiUL4QCgg&sig2=rd3ukh_dW7aVwIxs9zL8RA (En ligne) page consultée le 17 octobre 2014.

 

Daoust- Boisvert, Amélie (2014). Québec investit moins dans les campagnes de prévention. Le Devoir. http://www.ledevoir.com/societe/sante/398396/quebec-investit-moins-dans-les-campagnes-de-prevention (En ligne) Page consultée le 26 octobre 2014.

 

Guerlier-Forest, Pierre (1997). Les régimes d’équités dans le système de santé du Québec. Département de science politique de l’Université Laval. Sainte – Foy, Québec.  Analyse de politiques, vol 23, no. 1. http://www.google.ca/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=6&ved=0CDoQFjAF&url=http%3A%2F%2Fqed.econ.queensu.ca%2Fpub%2Fcpp%2FMarch97%2FForest.pdf&ei=GsZBVPSEAcukyASGzoCQDg&usg=AFQjCNFRNxSKi0wR5OyF1KzC33GW-W6J2Q&sig2=_e0Zg_Kht5S5zrrzyMFyig&bvm=bv.77648437,d.b2U(En ligne). Page consulté le 15 octobre 2014.

 

Maguire Robert, Sauvé Jocelyne, Richard Lessard (2007). Le privé dans la santé : un enjeu de santé publique. Positionnement des directeurs de santé publique. Agence de la santé et des services sociaux du bas Saint-Laurent. Rimouski. 37 pages. http://www.google.ca/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=8&ved=0CEYQFjAH&url=http%3A%2F%2Fwww.agencesssbsl.gouv.qc.ca%2FTelechargements%2FPublications%2F2008%2FPrive_sante-Posit_DSP1.pdf&ei=2MdKVJqiK-bs8QHo3oD4CA&usg=AFQjCNGqmPzraAxz06UOqjc3KN_7zYVMPA&sig2=J6LRPFTTMt6LCqYfI4K9CQ (En ligne) Page consulté le 15 octobre 2014

 

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SEN, Amartya (2002). Why health equity? Wiley InterScience  (www.interscience.wiley.com). Trinity college, Cambridge, UK          p.659-666